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歯周インプラント指導医申請

申請方法

  1. HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
  2. 申請書類をまとめ、(一財)口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会 指導医係に提出する。

新規申請締切日 平成29年12月1日(金)~平成29年12月31日(日)(消印有効)

申請時必要書類

  1. 学会指導医認定証(写し)
  2. 歯周インプラント指導医申請書(様式1-3)
  3. 業績目録(様式3-1)
  4. 学会発表(様式3-2)
  5. 学会における活動、地域歯科保健における活動(様式3-3)
  6. 歯周インプラント指導医1名の推薦書
  7. 認定医制度指導医生涯研修記録簿
  8. 歯周インプラント指導医申請患者一覧:3症例(様式5-3)
  9. 履歴書(様式8)
  10. 歯周インプラント認定医指導医申請前のチェックリスト(別添)
  11. 郵便振替払込金受領証のコピー

必要書類ダウンロード

審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。

様式 名称 ダウンロード
様式1-3 歯周インプラント指導医申請書

【Word】

【PDF】

様式3-1 歯周インプラント指導医業績目録

【Word】

【PDF】

様式3-2 歯周インプラント指導医学会発表

【Word】

【PDF】

様式3-3 歯周インプラント指導医
地域歯科保健における活動

【Word】

【PDF】

様式4-3 歯周インプラント指導医 推薦書

【Word】

【PDF】

様式5-3 歯周インプラント指導医患者一覧

【Word】

【PDF】

様式6-3 歯周インプラント指導医症例報告

【Word】

【PDF】

様式7 歯周インプラント認定医歯周組織検査表

【Excel】

様式8 歯周インプラント指導医 履歴書

【Word】

【PDF】

記録簿 指導医生涯研修記録簿

【Word】

別添 歯周インプラント認定医指導医申請前のチェックリスト

【Word】

制度の施行に関わる指導医の諸手数料

申請料 2万円

登録料 4万円

送金先

①郵便局からのお振込みの場合

●口座番号:00110-7-581283

●郵便振替口座名:日本臨床歯周病学会認定医係

②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合

●金融機関:ゆうちょ銀行 ●金融機関コード:9900

●店番:019 ●預金種目:当座

●店名:〇一九店(ゼロイチキュウ店)

●口座番号:0581283

●銀行口座名:日本臨床歯周病学会認定医係

申請書類送付方法・お問い合わせ先

  1. 原則として「ゆうパック(書留)」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
  2. 申請書類郵送先:
    〒170-0003 東京都豊島区駒込1-43-9駒込TSビル3階
    (一財)口腔保健協会内 日本臨床歯周病学会認定医 係
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