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認定医申請

申請方法

  1. HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
  2. 指導医の推薦書、5症例に関する資料には指導医の検印が必要であるので、指導医にこれを依頼する。
  3. 申請書類をまとめ、(一財)口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会 認定医係に提出する。

新規申請締切日 平成29年6月1日(木)~平成29年6月30日(金)(消印有効)

口頭試問は、平成29年9月3日(日)に東京駅周辺での開催を予定しております。 会場は決定次第ホームページ上にお知らせ致します。

申請時必要書類

  1. 認定医認定申請書
  2. 認定医資格審査表
  3. 履歴書
  4. 歯科医師免許証(コピー:A4判縮小コピー可)
  5. 指導医の推薦書
  6. 指導医の検印を受けた治療に関する資料
    (1)認定医申請患者一覧表
    (2)メインテナンスまでの治療を行った5名の患者に関する資料
    症例に関する資料の作成基準の詳細はこちら »
  7. 郵便振替払込金受領書のコピー

必要書類ダウンロード

審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。

様式 名称 ダウンロード
書式 サンプル
様式1 認定医認定申請書

【Word】

【PDF】

【PDF】

様式2 日本臨床歯周病学会
認定医資格審査表

【Word】

【PDF】

【PDF】

様式3 履歴書

【Word】

【PDF】

【PDF】

様式4 指導医推薦書

【Word】

【PDF】

【PDF】

様式5 認定医申請患者一覧

【Word】

【PDF】

【PDF】

様式6 認定医メンテナンス5症例

【Word】

【PDF】

【PDF】

様式7 歯周組織検査表

【Excel】

【PDF】

【PDF】

制度の施行に関わる認定医の諸手数料

申請料 2万円

登録料 4万円

更新手数料 2万円

送金先

①郵便局からのお振込みの場合

●口座番号:00110-7-581283

●郵便振替口座名:日本臨床歯周病学会認定医係

②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合

●金融機関:ゆうちょ銀行 ●金融機関コード:9900

●店番:019 ●預金種目:当座

●店名:〇一九店(ゼロイチキュウ店)

●口座番号:0581283

●銀行口座名:日本臨床歯周病学会認定医係

申請書類送付方法・お問い合わせ先

  1. 原則として「ゆうパック(書留)」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
  2. 申請書類郵送先:
    〒170-0003 東京都豊島区駒込1-43-9駒込TSビル3階
    (一財)口腔保健協会内 日本臨床歯周病学会認定医 係
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