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指導医申請

申請方法

  1. HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
  2. 指導医の推薦書、8症例に関する資料には指導医の検印が必要であるので、指導医にこれを依頼する。
  3. 申請書類をまとめ、(一財)口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会 指導医係に提出する。

新規申請締切日 平成29年12月1日(金)~平成29年12月31日(日)(消印有効)

申請時必要書類

  1. 指導医認定申請書
  2. 履歴書
  3. 指導医推薦書
  4. 業績目録
  5. 指導医の検印を受けた治療に関する資料
    (1)指導医申請患者一覧表
    (2)メインテナンスまでの治療を行った8名の患者に関する資料
  6. 学会認定証のコピー
  7. 生涯研修記録簿
  8. 郵便振替払込金受領書のコピー

必要書類ダウンロード

審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。

様式 名称 ダウンロード
様式1 指導医認定申請書

【Word】

様式2 指導医推薦書

【Word】

様式3-1 業績目録 活動及び発表

【Word】

様式3-2 業績目録 論文

【Word】

様式3-3 業績目録 学会における活動

【Word】

様式4 指導医症例報告

【Word】

履歴書

【Word】

指導医申請患者一覧

【Word】

歯周組織検査表

【Excel】

認定医生涯研修記録簿

【Word】

制度の施行に関わる指導医の諸手数料

申請料 2万円

登録料 4万円

更新手数料 2万円

送金先

①郵便局からのお振込みの場合

●口座番号:00110-7-581283

●郵便振替口座名:日本臨床歯周病学会認定医係

②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合

●金融機関:ゆうちょ銀行 ●金融機関コード:9900

●店番:019 ●預金種目:当座

●店名:〇一九店(ゼロイチキュウ店)

●口座番号:0581283

●銀行口座名:日本臨床歯周病学会認定医係

申請書類送付方法・お問い合わせ先

  1. 原則として「ゆうパック(書留)」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
  2. 申請書類郵送先:
    〒170-0003 東京都豊島区駒込1-43-9駒込TSビル3階
    (一財)口腔保健協会内 日本臨床歯周病学会認定医 係
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