1. HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
2. 指導医の推薦書、8症例に関する資料には指導医の検印が必要であるので、指導医にこれを依頼する。
3. 申請書類をまとめ、（一財）口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会　指導医係に提出する。

新規申請締切日　2019年12月1日(日)～2019年12月31日(火)（消印有効）

1. 指導医認定申請書
2. 履歴書
3. 指導医推薦書
4. 業績目録
5. 指導医の検印を受けた治療に関する資料
   （1）指導医申請患者一覧表
   （2）メインテナンスまでの治療を行った8名の患者に関する資料
6. 学会認定証のコピー
7. 生涯研修記録簿
8. 郵便振替払込金受領書のコピー

審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。

申請料 2万円

登録料 4万円

更新手数料 2万円

①郵便局からのお振込みの場合

●口座番号：00110-7-581283

●郵便振替口座名：日本臨床歯周病学会認定医係

②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合

●金融機関：ゆうちょ銀行　●金融機関コード：9900

●店番：019　●預金種目：当座

●店名：〇一九店（ゼロイチキュウ店）

●口座番号：0581283

●銀行口座名：日本臨床歯周病学会認定医係

1. 原則として「ゆうパック（書留）」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
2. 申請書類郵送先：
   〒170-0003　東京都豊島区駒込1－43－9駒込TSビル3階
   （一財）口腔保健協会内　日本臨床歯周病学会認定医 係