1. HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
2. 申請書類をまとめ、（一財）口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会　指導医係に提出する。

新規申請締切日　2019年12月1日(日)～2019年12月31日(火)（消印有効）

1. 学会指導医認定証（写し）
2. 歯周インプラント指導医申請書（様式1-3）
3. 業績目録（様式3-1）
4. 学会発表（様式3-2）
5. 学会における活動、地域歯科保健における活動（様式3-3）
6. 歯周インプラント指導医1名の推薦書
7. 認定医制度指導医生涯研修記録簿
8. 歯周インプラント指導医申請患者一覧：3症例（様式5-3）
9. 履歴書（様式8）
10. 歯周インプラント認定医指導医申請前のチェックリスト（別添）
11. 郵便振替払込金受領証のコピー

審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。

申請料 2万円

登録料 4万円

①郵便局からのお振込みの場合

●口座番号：00110-7-581283

●郵便振替口座名：日本臨床歯周病学会認定医係

②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合

●金融機関：ゆうちょ銀行　●金融機関コード：9900

●店番：019　●預金種目：当座

●店名：〇一九店（ゼロイチキュウ店）

●口座番号：0581283

●銀行口座名：日本臨床歯周病学会認定医係

1. 原則として「ゆうパック（書留）」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
2. 申請書類郵送先：
   〒170-0003　東京都豊島区駒込1－43－9駒込TSビル3階
   （一財）口腔保健協会内　日本臨床歯周病学会認定医 係