歯周インプラント指導医申請
申請方法
- HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
- 申請書類をまとめ、（一財）口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会 指導医係に提出する。
新規申請締切日 2020年12月1日(火)～2020年12月31日(木)（消印有効）
申請時必要書類
- 学会指導医認定証（写し）
- 歯周インプラント指導医申請書（様式1-3）
- 業績目録（様式3-1）
- 学会発表（様式3-2）
- 学会における活動、地域歯科保健における活動（様式3-3）
- 歯周インプラント指導医1名の推薦書
- 認定医制度指導医生涯研修記録簿
- 歯周インプラント指導医申請患者一覧：3症例（様式5-3）
- 履歴書（様式8）
- 歯周インプラント認定医指導医申請前のチェックリスト（別添）
- 郵便振替払込金受領証のコピー
必要書類ダウンロード
審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。
制度の施行に関わる指導医の諸手数料
送金先
①郵便局からのお振込みの場合
●口座番号：00110-7-581283
●郵便振替口座名：日本臨床歯周病学会認定医係
②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合
●金融機関：ゆうちょ銀行 ●金融機関コード：9900
●店番：019 ●預金種目：当座
●店名：〇一九店（ゼロイチキュウ店）
●口座番号：0581283
●銀行口座名：日本臨床歯周病学会認定医係
申請書類送付方法・お問い合わせ先
- 原則として「ゆうパック（書留）」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
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申請書類郵送先：
〒170-0003 東京都豊島区駒込1－43－9駒込TSビル3階
（一財）口腔保健協会内 日本臨床歯周病学会認定医 係