歯周インプラント指導医申請
申請方法
- HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
- 申請書類をまとめ、(一財)口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会 指導医係に提出する。
新規申請締切日 2020年12月1日(火)~2020年12月31日(木)(消印有効)
申請時必要書類
- 学会指導医認定証(写し)
- 歯周インプラント指導医申請書(様式1-3)
- 業績目録(様式3-1)
- 学会発表(様式3-2)
- 学会における活動、地域歯科保健における活動(様式3-3)
- 歯周インプラント指導医1名の推薦書
- 認定医制度指導医生涯研修記録簿
- 歯周インプラント指導医申請患者一覧:3症例(様式5-3)
- 履歴書(様式8)
- 歯周インプラント認定医指導医申請前のチェックリスト(別添)
- 郵便振替払込金受領証のコピー
必要書類ダウンロード
審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。
制度の施行に関わる指導医の諸手数料
送金先
①郵便局からのお振込みの場合
●口座番号:00110-7-581283
●郵便振替口座名:日本臨床歯周病学会認定医係
②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合
●金融機関:ゆうちょ銀行 ●金融機関コード:9900
●店番:019 ●預金種目:当座
●店名:〇一九店(ゼロイチキュウ店)
●口座番号:0581283
●銀行口座名:日本臨床歯周病学会認定医係
申請書類送付方法・お問い合わせ先
- 原則として「ゆうパック(書留)」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
-
申請書類郵送先:
〒170-0003 東京都豊島区駒込1-43-9駒込TSビル3階
(一財)口腔保健協会内 日本臨床歯周病学会認定医 係