1. HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
2. 申請書類をまとめ、（一財）口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会　認定医係に提出する。

新規申請締切日　2020年12月1日(火)～2020年12月31日(木)（消印有効）

口頭試問は、2021年2月28日(日)にWEB上にて行います。詳細は、申請者に個別にお知らせいたします。

1. 学会認定認定証（写し）
2. 歯周インプラント認定医認定申請書（様式1-2）
3. 歯周インプラント認定医資格審査表（様式2-2）
4. 歯周インプラント認定医履歴書（様式3）
5. 歯周インプラント認定医推薦書（様式4-2）
6. 歯周インプラント認定医患者一覧（様式5-2）
7. 歯周インプラント認定医症例報告（様式6-2）
8. 歯周インプラント認定医歯周組織検査表（様式7）
9. 歯周インプラント認定医指導医申請前のチェックリスト（別添）
10. 郵便振替支払金受領書のコピー

審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。

申請料 2万円

登録料 4万円

①郵便局からのお振込みの場合

●口座番号：00110-7-581283

●郵便振替口座名：日本臨床歯周病学会認定医係

②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合

●金融機関：ゆうちょ銀行　●金融機関コード：9900

●店番：019　●預金種目：当座

●店名：〇一九店（ゼロイチキュウ店）

●口座番号：0581283

●銀行口座名：日本臨床歯周病学会認定医係

1. 原則として「ゆうパック（書留）」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
2. 申請書類郵送先：
   〒170-0003　東京都豊島区駒込1－43－9駒込TSビル3階
   （一財）口腔保健協会内　日本臨床歯周病学会認定医 係