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指導歯科衛生士申請

申請方法

  1. HPより必要書類をダウンロードし、必要事項を記入する。
  2. 指導医の推薦書、5症例に関する資料には本会指導医もしくは本会会員の歯周病専門医の検印が必要であるので、これを依頼する。
  3. 申請書類をまとめ、(一財)口腔保健協会内の日本臨床歯周病学会 指導歯科衛生士係に提出する。
    新規申請締切日 2020年12月1日~12月31日 (消印有効)

申請時必要書類

  1. 日本臨床歯周病学会指導歯科衛生士資格審査表 (様式2)
  2. 履歴書 (様式3)
  3. 歯科衛生士免許証 (コピー〈A4判縮小コピー可〉)
  4. 本会指導医または専門医1名の推薦書 (様式4)
  5. 本会指導医または専門医1名の検印を受けた治療に関する資料
    ①指導歯科衛生士申請患者一覧表 (様式5)
    ②メインテナンスまでの治療を行った5名の患者に関する資料 (様式6)
  6. 5症例の口腔内写真とX線写真のデジタルデータ (テンプレート)
  7. 5症例のポケット診査表(様式7)
  8. 郵便振替払込金受領証のコピー

(注) 5、6、7に関しては、「別添資料」を参照して記入して下さい。

必要書類ダウンロード

審査時に必要な様式を、下記よりダウンロードをして、ご利用ください。

様式 名称 ダウンロード
様式1 指導歯科衛生士認定申請書 【Word】
様式2 指導歯科衛生士資格審査表 【Word】
様式3 指導歯科衛生士履歴書 【Word】
様式4 本会指導医もしくは本会会員の歯周病専門医による推薦書 【Word】
様式5 指導歯科衛生士申請患者一覧 【Word】
様式6 本会指導医もしくは本会会員の歯周病専門医の検印を受けた治療に関する資料 【Word】
様式7 5症例のポケット診査表 【Excel】
テンプレート 症例提出用テンプレート 【PowerPoint】

制度の施行に関わる指導歯科衛生士の諸手数料

申請料 1万円

登録料 1 万円

更新手数料 1万円

送金先

①郵便局からのお振込みの場合

●口座番号:00110-7-581283

●郵便振替口座名:日本臨床歯周病学会指導歯科衛生士係

②郵便局以外の金融機関からのお振込みの場合

●金融機関:ゆうちょ銀行 ●金融機関コード:9900

●店番:019 ●預金種目:当座

●店名:〇一九店(ゼロイチキュウ店)

●口座番号:0581283

●銀行口座名:日本臨床歯周病学会指導歯科衛生士係

申請書類送付方法・お問い合わせ先

  1. 原則として「ゆうパック(書留)」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
  2. 申請書類郵送先:
    〒170-0003 東京都豊島区駒込1-43-9駒込TSビル3階
    (一財)口腔保健協会内 日本臨床歯周病学会指導歯科衛生士 係
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